Onderzoek ontploffing in wooncentrum Hoogeveen afgerond

  • Volg ons:

08.03.2016

Een onafhankelijk onderzoek naar de toedracht van een ontploffing in een appartement van het wooncentrum van De Noorderbrug in Hoogeveen is afgerond. Het onderzoek leverde goede inzichten op, waaruit de zorginstelling lessen kan trekken.

In het kort

De ontploffing had plaats op dinsdag 6 oktober 2015. Uit forensisch onderzoek blijkt dat de bewoner de explosie zelf had veroorzaakt. Eind januari overleed hij in het ziekenhuis. Kort na het incident besloot De Noorderbrug om een uitgebreid en onafhankelijk (keten)onderzoek te laten verrichten door het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement. In een periode van ruim drie maanden zijn alle betrokkenen geïnterviewd, documenten bestudeerd en externe deskundigen geraadpleegd.

Uit het onderzoek komt naar voren dat De Noorderbrug veel aandacht had voor de cliënt, maar dat maatregelen om de begeleiding en afstemming met zorgpartners te verbeteren er niet toe hebben geleid dat op de locatie de juiste zorg kon worden geboden. De weigering van cliënt om op verschillende momenten aangeboden aanvullende (GGZ)zorg te ontvangen vormde daarbij tevens een belemmering.

Verbeterpunten
Naast een gedetailleerde reconstructie van het incident komt het COT in het rapport met een aantal verbeterpunten. Die hebben betrekking op de samenwerking in de keten, de interne en externe communicatie, de scholing van de zorgprofessionals en de aandacht voor kwaliteit en veiligheid. Of de explosie bewust is veroorzaakt en, zo ja, met welk motief, viel buiten de scope van het onderzoek.

Pro actief
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zich inmiddels positief uitgelaten over de resultaten van het onderzoek. Het sterkt De Noorderburg in de gedachte dat het werk van het COT bijdraagt aan het nemen van de juiste maatregelen die herhaling van een dergelijk incident voorkomen. De Noorderburg wachtte de uitkomsten van het onderzoek overigens niet af en voerde eerder al verbeteringen door in het intakeproces, de coaching en deskundigheidsbevordering van medewerkers.

De Noorderbrug heeft de inhoud van rapport en de verbeterplannen gisteren met alle betrokkenen besproken. Daarnaast zijn er extra bijeenkomsten met medewerkers gepland en er worden  expertmeetings georganiseerd, zowel intern als met externe samenwerkingspartners.

Print deze pagina